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Kostenerstattung – Möglichkeit des Kassenpatienten sich quasi als Privatpatient behandeln zu lassen

Posted by Dr. Hobst (dr_hobst) on 28.04.2017 at 18:29
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Kostenerstattung – Pro und Kontra aus ärztlicher Sicht

Als Kostenerstattung wird der Ausgleich des Honorarvorschusses durch den Versicherer bezeichnet.
Sie gehört zum Patienten/Versicherungs- oder Kassenverhältnis.
Bei der Kostenerstattung erhalten die Patient/-innen eine Rechnung. Die Kosten können sie sich von Ihrer Kasse erstatten lassen.
Bei der Privaten Krankenversicherung und im europäischen Ausland ist die Kostenerstattung das übliche Verfahren.
Als Direktabrechnung wird die Begleichung einer Honorarnote durch den Patienten bezeichnet. Bei der Direktabrechnung besteht ein direktes Vertragsverhältnis zwischen Arzt und Patient.
Die gesetzlichen Krankenkassen arbeiten nach dem "Sachleistungsprinzip". Der Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung hat gegenüber seiner Krankenkasse einen Anspruch auf ärztliche Versorgung. Deshalb müssen die Kassen Ärzte und Zahnärzte zur Verfügung stellen, die im Krankheitsfall ärztliche Hilfe leisten. GKV-Versicherte erhalten Leistungen als Sach- und Dienstleistung (§ 2 Abs. 2 SGB V). Dienstleistung ist zunächst im wesentlichen die ärztliche Behandlung, Sachleistungen sind vor allem Arzneimittel, Verbandmittel und Hilfsmittel. Um die ärztliche Versorgung der Versicherten zu gewährleisten, schließen die Verbände der Krankenkassen mit den Kassenärztlichen Vereinigungen Verträge. Mitglieder dieser Kassenärztlichen Vereinigungen sind die "Vertragsärzte". Die Bezahlung erfolgt von der Kasse über eine Gesamtvergütung mit befreiender Wirkung an die Kassenärztliche Vereinigung (KV) und danach erst an die Praxis. Im Sachleistungssystem zahlt die gesetzliche Kasse eine Art Kopfpauschale pro Mitglied "mit befreiender Wirkung" an die KV. Die KV ist dann für die Verteilung der Gelder an die einzelnen Praxen zuständig.

Kostenerstattung – Pro

Bereits jetzt wäre es rein rechtlich möglich, dass sich auch der GKV-Patient bei seinem Arzt eine Rechnung für die Inanspruch genommene Leistung erstellen lassen könnte. Hierzu gibt es jedoch einige Probleme:
Da der Patient seine Rechnung nicht selbst bezahlen oder vorlegen muss, ist das Interesse an diesem  Rechnungsausdruck nahe Null.
Wie soll diese Rechnung aussehen? Im EBM sind Beträge für die Erbringung einzelner Leistungen vorgesehen. Ein Eintrag dieser Beträge würde jedoch nicht die Tatsachen der eigentlichen Honorierung des Arztes widerspiegeln, da durch das Regelleistungsvolumen eine maximale Begrenzung der Honorierung des Arztes eingezogen ist.
Die Ausweisung der erbrachten Leistungen ist momentan noch sehr stark von medizinischem Fachvokabular geprägt und für den Patienten teilweise unverständlich.
Durch die Kostenerstattung würde dem Patient auf jeden Fall eine Rechnung erstellt und er würde Einsicht in die realen Kosten seiner Behandlung erhalten. Sinnvoll wäre auf jeden Fall, dass der Patient verpflichtet wird, diese Rechnung auf Richtigkeit zu überprüfen. Hier sollte den Patienten auch eine unabhängige Beratung zur Verfügung stehen. Inwieweit der Patient auch in die teilweise Erstattung der Kosten mit einbezogen werden muss, ist eine politische und versicherungswirtschaftliche Entscheidung, die nicht dem Arzt aufgebürdet werden kann.
Hierdurch wäre die Honorierung der ärztlichen Leistung für den Patienten deutlich transparenter.
Die Vielzahl der momentanen Prüfgremien könnte deutlich dezimiert werden, was auch eine Reduktion der Verwaltungskosten nach sich ziehen würde (dies müsste durch eine Hochrechnung zu überprüfen sein)

Im Moment wird der Versicherte durch die Regulierungen der Krankenkassen in der Eigenverantwortung für seine Gesundheit oder Krankheit beschnitten. Er kann weder frei seinen Arzt wählen (wenn er sich beispielsweise einem Hausarztmodell oder Selektivvertrag anschließt), noch Einfluss auf seine Behandlung nehmen (Arzneimittel werden ihm je nach Rabattvertrag der Krankenkasse zugeteilt, durch die Repressalien, denen die Ärzte bei der Verordnung ausgesetzt sind, erhält er teilweise nicht einmal die Information, dass es neuwertigere Behandlungsmethoden gäbe). Er hat keine Möglichkeit ein „Upgrading“ seiner Behandlung auf eigene Kosten vorzunehmen, es sei denn, er bezahlt die bessere Behandlung komplett privat.
Damit ist der Patient nicht mehr  - wie immer kolportiert wird – dem Können, der Verantwortung und der Ethik seines Arztes anvertraut, sondern der Willkür, der Bürokratie und dem Gewinnstreben seiner Krankenkasse ausgeliefert.
Die Kostenerstattung würde dem Versicherten Autonomie über seine Gesundheit und Krankheit eröffnen und ihm die Wahlmöglichkeit unter mehreren Therapieoptionen geben.

Durch die Kenntnis der Kosten, die durch die Behandlung des Patienten entstehen, ergäbe sich vermutlich auch eine steuernde Wirkung. Der Patient würde vermutlich für die Abklärung von Bagatellsymptomen und Befindlichkeitsstörungen nicht mehr in dem Ausmaß ärztliche Leistungen in Anspruch nehmen, wie dies in der momentanen Situation der Rundumversorgung üblich ist. Hierdurch würde sich vermutlich die Behandlungsfrequenz, die in Deutschland weit über dem europäischen Schnitt liegt, reduzieren, was auch zu einer Verminderung der Behandlungskosten führen dürfte (auch dies müsste versicherungsmathematisch überprüfbar sein. Hierzu könnten zum Beispiel auch die Behandlungsfrequenzen bei Privatversicherten herangezogen werden – diese dürften in Deutschland vermutlich dem Durchschnitt der Behandlungsfrequenz aller Versicherter in den europäischen Ländern angenähert sein!)
Immer noch ist auch von Patientenseite häufig zu hören, dass durch die Bezahlung der Krankenkassenbeiträge ein Anspruch auf Leistungen – auch für Befindlichkeitsstörungen –bestehe. Dieses Anspruchsdenken würde sich durch die Kenntnis der Rechnungsbeträge und einer angemessenen Eigenbeteiligung vermutlich ebenfalls reduzieren lassen.
Die Steuerungsfunktion eines fixen Geldbetrages (Praxisgebühr) hat sich als Trugschluss erwiesen, da nach Zahlung der Praxisgebühr eher häufig die Meinung besteht, dass man dieses Geld auch wieder „reinholen“ müsse.
Diese Auswüchse würden sich durch die steuernde Wirkung einer Kostenerstattung mit Eigenbeteiligung eindämmen lassen. Die Eigenbeteiligung könnte zum Beispiel auch durch Restkostenzusatzversicherungen modifiziert werden.

Durch die Zahlung einer „Kopfpauschale“, die die Krankenkassen mit befreiender Wirkung an die kassenärztlichen Vereinigungen zahlen, bleibt das Morbiditätsrisiko eindeutig bei den Ärzten in Praxis und Krankenhaus. Allerdings sind die „Morbiditätsvorteile“ durch den Risikostrukturausgleich im Gesundheitsfonds durch die Krankenkassen ausnutzbar und werden nicht an die Ärzte weitergereicht, sondern dienen der Umsatzoptimierung der Krankenkassen. Damit werden zwei unterschiedliche Bestrebungen der Krankenkassen gefördert:

  1. Die Krankenkassen nutzen Werbemaßnahmen wie Printmedien und Rundfunk, aber auch teils unnötige Bonusprogramme, um möglichst viele gesunde Beitragszahler an sich zu binden (Kostenfaktor!!!!)
  2. Besteht die Bestrebung diese an sich gesunden Beitragszahler in Krankheitskategorien einzustufen, die dann wiederum mehr Ausgleichszahlungen aus dem Gesundheits-fonds bringen („Verkrankung“ der Bevölkerung)
Teilweise ist den Patienten nicht einmal bekannt, dass sie in eine Krankheitskategorie eingestuft wurden. Da es auch keine direkte Auswirkung auf den Patienten hat, wird dieser Tatbestand hingenommen (Hier wäre zu überprüfen, ob die Häufigkeit der Diagnosenstellung – insbesondere der Diagnosen, die für eine Eingruppierung in den Gesundheitsfonds notwendig sind – nicht im letzten Jahr zugenommen hat, sprich die Bevölkerung nicht eventuell „virtuell“ kränker wird)
Durch die Kostenerstattung geht das Morbiditätsrisiko an die Krankenkassen – und damit indirekt auch wieder an den Versicherten zurück. Dadurch erhält die Notwendigkeit, präventive Maßnahmen zu ergreifen, die wirklich der Verbesserung der Gesundheit der Versicherten dienen und somit das Morbiditätsrisiko zu senken, einen höheren Stellenwert – sowohl für die Krankenkasse als auch für den Versicherten!

Deutschland dürfte das einzige Land in der europäischen Staatengemeinschaft sein, das sich innerhalb der gesetzlichen Versicherung des Sachleistungsprinzips bedient. Alle anderen Länder benutzen das Prinzip der Kostenerstattung. Zum Teil auch aus diesem  Grunde wurde der §13 SGB V aufgenommen, um der Rechtslage im europäischen Staatenbund mit Rechnung zu tragen.
Durch Europarecht wird Deutschland vermutlich über kurz oder lang gezwungen sein, sich den Modellen seiner europäischen Nachbarn anzuschließen.

Kostenerstattung - Kontra

Durch die Kostenerstattung muss der Patient in Vorleistung gehen. Viele Patienten befürchten, dass sie bei Kostenerstattung ihre Rechnung vorstrecken müssen oder auf einem Teil der Kosten sitzen bleiben.
Diese Argumentation ist falsch!
Wie bei Privatversicherten auch, erhält der Patient eine Rechnung mit Zahlungsziel.
Wie im Krankenhaus ist es dem Patienten auch möglich, eine sog. Abtretung zu unterzeichnen.
Meistens sind die ärztlichen Rechnungen auch bei Anwendung der GOÄ so gering, dass auch eine sofortige Erstattung den meisten Patienten zumutbar wäre.
Momentan wurde durch §13 SGB V die Kostenerstattung durch Gebühren und Verwaltungskostenabzüge schlechter gestellt als die Sachleistung und damit der Anreiz des Patienten diese Form der Erstattung zu wählen komplett genommen. Hier müsste eine politische Lösung gefunden werden.

Dazu gibt es keine verlässlichen Hochrechnungen!
Betrachtet man sich jedoch das europäische Ausland und hier den Anteil der Krankenversicherungskosten am BIP, so sind diese Zahlen auch nicht wesentlich höher als in Deutschland – bei zumeist besserem Gesundheitsstatus der Bevölkerung (Frankreich!)

Unsozial ist es, den Patienten eine Versorgung nach WANZ (wirtschaftlich, ausreichend, notwendig und zweckmäßig) anzubieten, ohne die Möglichkeit, sich einen höheren Standard der Gesundheitsversorgung dazu kaufen zu dürfen.
Es ist politische Aufgabe, die grundlegende Gesundheitsversorgung der Bevölkerung festzulegen. Hierbei ist es sicher sinnvoll sich daran zu orientieren, dass ein Mitglied der deutschen Gesellschaft nicht durch eine schwere gesundheitliche Störung finanziell und gesellschaftlich stigmatisiert wird – sprich es darf nicht passieren, dass jemand mit seiner Familie durch Krankheit in Armut gerät.
Heute ist die Bevölkerung soweit unterversorgt, dass es Patienten gibt, die sich die Zuzahlung zu den Medikamenten nicht mehr leisten können und deshalb Medikamente nicht mehr einnehmen.

Das könnte in der Tat ein Problem werden.
In der momentanen Situation lässt sich jedoch auch eine Mengenausweitung erkennen, die jedoch m.E. weitaus gefährlicher ist:
Durch die rigorose Reglementierung der Grundversorgung erfolgt die Mengenausweitung in die freien Leistungen – sprich statt konservativer Behandlungsversuche werden zum Beispiel wesentlich häufiger operative Strategien bevorzugt, weil diese eher noch bezahlt werden.
Durch die Beschränkung der Praxen auf Regelleistungsvolumina wird eine ambulante Therapie wirtschaftlich unattraktiv und die Patienten wieder deutlich häufiger stationär eingewiesen, wenn sich ein Therapieerfolg nicht schnell erreichen lässt.
Die notwendige Diagnostik wird hin und her verschoben: Die Krankenhäuser entlassen die Patienten schnell wieder ohne die Durchführung der notwendigen diagnostischen Maßnahmen, - diese werden dem ambulanten Sektor empfohlen. Der ambulante Sektor kann diese Diagnostik aber aus wirtschaftlichen Erwägungen teilweise nicht oder nur sehr verzögert erbringen. Daraus resultiert eine verzögerte Diagnosestellung, die wiederum vermeidbare (teure) Komplikationen nach sich zieht.
Die Steuerungsfunktion der Hausärzte bleibt zum Teil aus, weil sie zeitaufwendige Basisdiagnostik an spezialisierte Ärzte weiterweisen (Beispiel: Ultraschall als Screening in der hausärztlichen Praxis wird bezahlt, Notfallultraschall bei Beschwerden ist im Budget versenkt, dadurch beobachtet man häufiger Überweisungen zum Ultraschall an den Facharzt)
Diese Probleme werden innerhalb des jetzigen Systems die Kosten erhöhen, ohne eine entsprechende Effizienz der Gesundheitsversorgung nach sich zu ziehen.

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